Bisnis.com, YOGYAKARTA — Penggunaan big data, whistleblowing, hingga pencabutan izin praktik menjadi senjata negara-negara Asia dalam memerangi tindak kecurangan alias fraud program jaminan kesehatan. Indonesia pun mulai memperketat pengawasan agar dana JKN yang dikelola BPJS Kesehatan benar-benar kembali ke peserta.

Salah satu negara tetangga Indonesia, Malaysia memanfaatkan kombinasi dari proses investigasi yang mendalam dan penggunaan teknologi serta big data untuk mencegah tindakan kecurangan pada program jaminan kesehatannya, Pertubuhan Keselamatan Sosial (Perkeso).

Head of Division Anti Fraud, Ethics & Integrity Perkeso Malaysia, Hasnol Mohamed Hussein, menuturkan pihaknya memiliki divisi yang secara khusus menyelidiki klaim yang terindikasi fiktif atau fraud dalam program kesehatannya, seperti program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia.

Hasnol memaparkan, fungsi anti-fraud di Perkeso dikelola secara terpusat di Kuala Lumpur. Dia menuturkan, pihaknya mengandalkan analisis data-data yang ada untuk menginvestigasi dugaan kecurangan.

"Kami memiliki 54 cabang di seluruh Malaysia, tetapi fungsi anti-fraud tetap dikelola secara terpusat. Kami juga memiliki petugas yang terlatih dengan baik. Ketika menerima laporan, kami melakukan analisis sebagai dugaan klaim fraud, lalu menugaskan tim untuk melakukan pengawasan," jelas Hasnol dalam acara 1^st Indonesia Healthcare Anti-Fraud Forum (INAHAFF) Conference yang digelar di Yogyakarta, pekan lalu.

Lebih lanjut, Perkeso juga memanfaatkan teknologi seperti drone dalam tugasnya mengawasi potensi tindakan kecurangan. Hal tersebut juga dibarengi dengan kerja sama antarinstansi setempat, termasuk Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM), dengan lembaga antikorupsi Malaysia.

Hasnol menuturkan, kolaborasi antarlembaga tersebut juga telah membuahkan hasil. Dia mengatakan, pada Oktober 2024 lalu, Perkeso dan SPRM berhasil mengungkap kasus kecurangan pada jaminan kesehatan yang berujung pada penangkapan 6 dokter di Penang.

Dia melanjutkan, selain tim investigasi, Perkeso juga terus memperkuat sistem whistleblowing. Hasnol mengatakan, semua orang, baik pegawai Perkeso maupun warga umum Malaysia, dapat menyampaikan laporan fraud melalui sistem ini.

Ke depannya, Hasnol menyebut Perkeso sedang mengkaji kemungkinan pemberian insentif atau penghargaan bagi pelapor. Meski demikian, dia menyebut hal ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

"Rencana ini juga masih memerlukan pembahasan lebih lanjut, termasuk dengan Bank Sentral Malaysia serta otoritas terkait lainnya," kata Hasnol.

Sementara itu, China memiliki sejumlah cara tegas dalam menindak aksi kecurangan atau fraud terkait layanan kesehatan. Deputy Director of Healthcare Security Administration (HSA) of Guangxi Zhuang Autonomous Region, China, Wu Huazhang menjelaskan bahwa hal tersebut dilakukan untuk memastikan tindakan kecurangan tidak meluas.

Wu memaparkan, penindakan tersebut bertujuan untuk menimbulkan efek jera yang signifikan bagi para pelaku. Dia menuturkan, sanksi diberikan dalam dua bentuk yakni sosial dan administratif.

Dia memperinci, pelaku fraud dari pihak rumah sakit akan diberikan peringatan dan mengalami pengurangan poin sebagai penilaian level RS. Kemudian, jika pihak rumah sakit terus melakukan pelonggaran atau fraud, pemerintah akan mencabut izin operasional fasilitas layanan kesehatan tersebut.

Sementara itu, bagi dokter yang melakukan fraud, izin operasional mereka akan otomatis dicabut. Wu juga mengatakan, pelanggaran-pelanggaran yang dilakukan baik oleh dokter maupun rumah sakit akan dipublikasikan secara umum ke masyarakat luas.

"Pengumuman terkait para pelaku fraud kami berikan ke masyarakat sehingga mereka juga mengetahui informasi tersebut dan mendorong mereka untuk melaporkan perilaku seperti itu [fraud] ke depannya," jelas Wu.

Selanjutnya, jika dokter atau rumah sakit terbukti masih melakukan fraud setelah peringatan dan pencabutan izin, pemerintah China akan melimpahkan kasus itu ke hukum pidana.

Wu menambahkan, pemerintah China juga memastikan pelaku wajib membayar lima kali lipat dari kerugian fraud.

"Untuk denda bisa sampai lima kali lipat dari yang dirugikan dan akan diteruskan ke proses hukum lebih tinggi, kalau di Indonesia mungkin selevel dengan KPK," jelas Wu.

Tindakan Indonesia

Di sisi lain, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS Kesehatan sebagai lembaga penyelenggaraan JKN juga telah melakukan sejumlah upaya untuk memberantas tindakan fraud.

Ditemui pada acara yang Sama, Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti menjelaskan bahwa di balik capaian JKN yang berhasil mewujudkan cakupan kesehatan semesta atau universal health coverage (UHC) dalam waktu relatif singkat, tantangan menjaga integritas sistem tetap besar.

“Program JKN berbasis gotong royong dan mampu mencapai UHC kurang dari 10 tahun merupakan hal luar biasa. Namun, tantangannya adalah bagaimana memastikan integritas sistem tetap terjaga dan manfaat benar-benar kembali kepada peserta,” ujar Ghufron.

Ghufron menegaskan praktik fraud dan korupsi di sektor jaminan kesehatan bukan sekadar pelanggaran administratif. Dia menuturkan, hal ini merupakan ancaman serius yang dapat menurunkan mutu layanan, mencederai keadilan sosial, menggerus kepercayaan publik, hingga mengganggu keberlanjutan pembiayaan JKN.

Sebagai penyelenggara JKN, BPJS Kesehatan telah membangun sinergi lintas lembaga terkait penindakan fraud dengan Kementerian Kesehatan, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Polri, Kejaksaan, pemerintah daerah, serta pemangku kepentingan lainnya.

Data BPJS Kesehatan mencatat, jumlah fraud yang ditemukan pada periode Januari—Oktober 2025 mencapai Rp6,8 triliun. Jumlah tersebut mencakup besaran fraud yang dicegah senilai Rp5,1 triliun dan fraud yang terdeteksi dan tertangani senilai Rp1,7 triliun.

Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antara Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno menuturkan sejumlah bentuk fraud yang paling banyak ditemukan sejauh ini adalah tagihan klaim fiktif (phantom billing) dan manipulasi dokumen.

Mundiharno menyebut, potensi fraud pada layanan kesehatan berkisar antara 0,5% hingga 15%. Oleh karena itu, dia menyebut upaya pencegahan dan pengawasan perlu ditingkatkan untuk mengurangi tindakan kecurangan.

"Bisa dibayangkan misalkan 5% saja [fraud] dari Rp170 triliun dana kelolaan kami, itu sudah tinggi, jadi potensinya tinggi. Itu by nature, jaminan kesehatan bersamaan ada asuransi, pasti ada fraud," ujar Mundiharno.

Mundiharno menegaskan, penanganan kecurangan di fasilitas kesehatan telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No 16/2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

Dalam regulasi tersebut, fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan fraud wajib mengembalikan nilai kerugian yang ditimbulkan serta dikenai denda sesuai ketentuan.

Selain sanksi finansial, BPJS Kesehatan juga dapat melakukan pemutusan kerja sama dengan fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan kecurangan. Mundiharno juga mengatakan bahwa BPJS dapat kembali menjalin kerja sama dengan fasilitas kesehatan yang melanggar setelah mereka melakukan perbaikan, umumnya sekitar satu tahun sejak pemutusan.

Di sisi lain, dia juga menyebut pemutusan hubungan kerja sama ini tidak boleh mengganggu akses layanan peserta JKN

“Jika di satu daerah hanya terdapat satu rumah sakit, terpaksa kerja sama tidak bisa diputus karena itu akan berdampak pada pelayanan peserta,” ujarnya.

Mundiharno memaparkan, efek jera perlu diberikan kepada pelaku fraud dalam Program JKN. Pasalnya, dia mengatakan tindakan tersebut mengancam dana jaminan sosial dan juga menurunkan kualitas layanan kepada peserta.

Dia mengatakan, pemberian sanksi ke depannya direncanakan akan diterpakan kepada individu yang terbukti melakukan fraud. Hal tersebut dilakukan untuk meningkatkan efek jera mengingat sanksi atas tindakan kecurangan saat ini hanya diterapkan pada institusi, seperti puskesmas, klinik, dan rumah sakit.

"Yang saat ini kita lakukan adalah memberikan tanda atau flagging ke dokter atau tenaga kesehatan yang melakukan fraud. Kita bilangnya ke rumah sakit atau faskes, kami tidak mau kerja sama dengan anda kalau masih ada dokter yang melakukan fraud," ujar Mundiharno.

Sementara itu, Menteri Koordinator Pemberdayaan Masyarakat Abdul Muhaimin Iskandar menekankan pentingnya pemberantasan praktik fraud dalam program JKN untuk melindungi masyarakat miskin dan memperkuat pemberdayaan ekonomi rakyat.

Pria yang akrab disapa Cak Imin itu menuturkan, praktik fraud dapat terjadi di berbagai level pada JKN, mulai dari fasilitas kesehatan melalui tagihan fiktif atau mark-up biaya, oknum tenaga medis dengan manipulasi diagnosis, hambatan dalam proses verifikasi klaim, pemalsuan identitas peserta, hingga kebijakan yang berpotensi menguntungkan pihak tertentu.

Seiring dengan hal tersebut, Cak Imin menyebut, pemerintah berkomitmen memastikan setiap rupiah iuran masyarakat dan anggaran negara benar-benar kembali dalam bentuk pelayanan kesehatan yang berkualitas.

Sejumlah langkah konkret yang didorong, antara lain penguatan kapasitas daerah dalam pencegahan fraud melalui pembentukan forum anti-fraud daerah yang melibatkan pemerintah daerah, fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan, masyarakat, serta aparat penegak hukum.

Selain itu, penguatan etika profesi tenaga kesehatan dan penegakan hukum tegas terhadap pelaku kecurangan, khususnya di situasi darurat dan kebencanaan, juga menjadi perhatian utama.

“Setiap kecurangan dalam JKN adalah pelanggaran moral dan konstitusional. Kerugiannya bukan hanya bersifat material, tetapi juga menghilangkan kesempatan satu keluarga untuk keluar dari kemiskinan,” kata Cak Imin.